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張掖市人民政府辦公室關于印發張掖市醫保基金監管方式創新試點工作實施方案的通知

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索引號
620700004/2019-00465
文號
張政辦發〔2019〕91號
關鍵詞
發布機構
市政府辦
公開形式
責任部門
生成日期
2019-08-28 08:40:26
是否有效

各縣區人民政府,市政府有關部門,市直及省屬駐張有關單位:

《張掖市醫保基金監管方式創新試點工作實施方案》已經市政府同意,現印發你們,請結合工作實際,認真抓好貫徹落實。

張掖市人民政府辦公室

2019年8月13日

張掖市醫保基金監管方式創新試點工作實施方案

2019年我市被國家醫療保障局確定為全國醫保基金監管方式創新試點城市,為認真貫徹落實國家和省上部署要求,進一步促進定點醫藥機構規范執行醫療保障政策法規,提高醫保基金監管能力和效率,根據國家醫療保障局《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)和《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》(醫保辦發〔2019〕17號)精神,結合我市實際,制定如下方案。

一、指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,認真貫徹落實習近平總書記視察甘肅和參加十三屆全國人大二次會議甘肅代表團審議時的重要講話及“八個著力”重要指示精神,牢固樹立以人民為中心的發展思想,圍繞“講政治、守底線、強基礎、惠民生”總體思路,自覺提高政治站位,堅持改革方向,突出創新特色,破解監管難題,建立長效機制,確保醫保基金安全,不斷提高人民群眾醫療保障水平。

二、基本原則

(一)政府主導,上下聯動。按照各級政府抓總、部門齊抓共管的要求,醫保部門要發揮醫保基金監管的主體作用,綜合施策,統籌協調,上下配合,齊心協力抓好試點工作任務落實。

(二)多方參與,合力攻堅。建立醫保、法院、檢察院、財政、公安、衛生健康、審計、市場監管等部門協調聯動工作機制;多形式多渠道引入醫療質量評估機構、信息技術機構、會計事務所、商業保險機構等第三方力量參與試點工作。

(三)公平公開,有效互補。通過公開競爭擇優的方式選擇第三方力量參與監管,把有限的資金用到醫保監管亟待解決的地方,確保購買服務取得實實在在的成效,達到醫保基金監管方式的有效互補。

(四)考核評估,注重實效。建立健全試點工作績效考核評價指標體系,研究制定對第三方工作績效評價辦法,科學組織實施第三方監管工作績效考核評價,建立優勝劣汰的動態調整機制,確保試點工作取得圓滿成功。

三、總體目標

利用2年左右時間,采取政府向第三方力量購買服務的方式,探索建立第三方參與醫保基金監管的工作機制,同時加強對第三方的監督檢查和風險評估。在醫藥費用報銷審核、病歷核查、兩定醫藥機構評估考核、醫保醫師監管和意外傷害案件調查、長期護理經辦服務等方面,創新監管機制、監管方式和監管手段,構建醫保基金“不能騙”“不敢騙”“不想騙”的約束懲戒機制,建設一支高素質、專業化基金監管隊伍,提升醫療保障服務和監管水平,促進醫保基金高效安全運行,取得可借鑒、可復制、可推廣的監管工作經驗,圓滿完成國家確定的試點任務。

四、主要任務

(一)引入第三方力量參與監管。引入并充分發揮第三方力量的技術、人才、經驗和市場優勢,對醫保欺詐、濫用、浪費等違規行為多維度識別,實現醫療服務行為和醫保基金的全方位、立體化監管。組建第三方監管服務辦公室,下設智能監控、病歷審核、財務審計和委托經辦等小組,實行雙重管理,人員由第三方管理,業務接受醫保部門指導。在監管服務工作中,各小組要加強信息共享和監管流程銜接,形成既相互獨立又相互聯系、既相互補位又相互促進的監管機制,強化監管合力,提高監管實效。

1.建立常態審核機制。通過購買醫療質量評估機構服務,開展常態化醫保病歷全覆蓋數據審核和人工抽檢精細審核,按月、季、年向醫保部門報送審核報告,總結形成定點醫療機構綜合現場檢查的流程和方法;參與定點醫藥機構、護理機構準入和履行服務協議、年終考核等綜合性評估,規范評估原則和評估流程,完善協議管理內容;配合醫保部門開展反欺詐、控費等專項檢查和風險評估,提供案源線索。

2.建立智能篩查機制。通過購買信息技術機構服務,應用藥品(材料)進銷存監管、醫療服務行為監管、醫保政策標準校驗、綜合評價監管和數據挖掘等信息技術手段,建立符合本地實際的審核監控規則和監管評價體系,及時預警、及時取證、及時查處,以信息技術手段提升監管水平和效能。建立醫保醫師庫,完善醫保醫師準入、培訓、考核和動態管理制度,將監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

3.建立財務審計機制。通過購買會計事務所服務,采用財務審計和業務檢查相結合方式,抽查藥品(材料)購銷存記錄、抽盤藥品(材料)、發函詢證主要藥品(材料)供貨數量、開展醫生工作量分析、核對醫療成本等,全面了解和掌握醫保基金使用情況,提升醫保基金的使用效率。

4.建立業務托管機制。通過購買商業保險機構服務,委托開展醫療保險、長期護理保險政策宣傳與咨詢,意外傷害案件調查,落實失能人員護理機構及居家護理人員,組織失能評定及復評,長期護理服務質量評估,費用審核、結算和支付等業務,強化風險甄別和精細服務,提升保障服務水平。

5.建立績效考核機制。根據醫保基金監管進展情況和工作需要,對第三方機構服務事項、服務方式、服務質量進行細化量化,明確第三方機構履行相關服務所承擔的政策性、技術性、保密性等工作責任,納入績效考核范圍,確保提供的基金監管相關信息準確、質量可靠,違規處罰結果得到醫療機構和醫保醫師認可。

(二)構建聯動監管大格局。加強醫保、法院、檢察院、財政、公安、衛生健康、審計、市場監管等部門協作,形成醫保監管合力。充分發揮信用體系的約束作用、行業組織的自律作用以及社會輿論和公眾的監督作用,有效防范和化解基金風險。

1.建立聯席會議制度。建立打擊欺詐騙取醫療保障基金工作聯席會議制度及要情報告制度,定期召開聯席會議,分析研判醫保基金監管形勢,研究解決重點難點問題,制定相關措施;通報欺詐騙保案件立案、處罰、移送等情況;統籌開展重大行動和大案要案查處等工作,建立健全依法聯合懲戒和信用評價體系,實現“一處違法,處處受限”。

2.推進社會綜合監管。加強宣傳引導,強化法制教育,提高定點醫藥機構和從業人員自律意識。暢通舉報渠道,加大對舉報違法行為的獎勵力度,鼓勵和動員社會各界、人民群眾參與醫保基金監管。完善輿情監測和處置機制,發揮媒體監督作用。成立由用人單位代表、參保人員代表及工會組織、專家等組成的醫療保障監督委員會,對醫療保障工作提出咨詢意見建議,形成共治格局。

3.強化行政執法監督。實施醫保基金監管對象網格化管理,建立健全線上線下一體化的監管方式。全面推行“雙隨機、一公開”的抽查機制,依法向社會公開監管信息。建立健全行政執法公示、執法全過程記錄、執法決定法制審核以及行政自由裁量權基準等制度,完善行政執法和刑事司法銜接程序,聯合開展突擊檢查、專項檢查、交叉檢查等行動,對存在的醫保監管高危風險點實時排查,做到早防早治。

五、實施步驟

(一)試點啟動階段(2019年8月上中旬)。制定全市醫保基金監管創新試點工作實施方案,成立組織領導機構,明確職責分工,啟動試點工作。各縣區政府根據任務安排,結合實際,制定具體實施方案。

(二)組織實施階段(2019年8月下旬—2021年5月)。按照試點工作實施方案和責任分工,認真組織開展試點工作,按計劃推進試點任務落實。開展經常性督促檢查,實時跟蹤掌握試點工作進展情況,及時研究解決實際困難和問題,確保試點工作有序有效實施。

(三)中期自評階段(2020年5月—6月)。市、縣區同步開展試點工作自查評估,對試點工作進行“回頭看”,督促試點工作相對滯后的縣區和單位查漏補缺,提高試點整體水平;收集匯總試點工作情況,形成亮點突出、各顯特色的試點經驗,適時組織開展試點觀摩經驗交流,確定國家評估考察定點單位。

(四)總結評估階段(2021年5月—6月)。各縣區和市直有關部門單位對試點工作進行總結評估,及時上報自查評估報告;市上組織開展綜合評估,全面了解掌握試點工作成效,認真提煉經驗做法,為迎接國家評估奠定堅實基礎。

六、保障措施

(一)加強領導,周密部署。市上成立由市政府分管領導任組長,市直有關部門單位負責人為成員的市醫保基金監管方式創新試點工作領導小組,加強試點工作的統籌協調和督促指導,確保領導到位、責任到位、投入到位、工作到位。各縣區要高度重視,進一步壓實責任,按照各有側重、優勢互補、突出特點的原則,制定具體實施方案和工作計劃,切實抓好工作落實,形成政府統籌抓總、各方協作推進、部門具體落實的工作格局。

(二)宣傳發動,營造氛圍。各縣區和市直有關部門要把宣傳引導貫穿于試點工作全過程,充分利用各級各類宣傳陣地,扎實開展形式多樣、內容豐富的宣傳活動,動員社會各界和廣大群眾積極參與醫保基金監管和試點工作,使試點工作家喻戶曉、深入人心,切實形成全社會關心關注試點工作的良好環境。

(三)加大投入,保障經費。此次試點工作引入醫療質量評估機構、信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構參與監管,涉及面廣、工作量大、專業性強,市、縣區要在積極爭取中央和省財政支持的基礎上,根據試點任務列出專項工作經費并納入年度財政預算,保障試點工作順利開展。

(四)強化考核,科學評估。各縣區和市直有關部門要嚴格按照方案確定的目標任務、責任分工、實施步驟,認真抓好工作落實。市試點工作領導小組辦公室要建立科學考評指標體系,制定年度及階段性考核辦法,加強督導檢查力度,全面掌握工作進展,積極協調解決試點工作中出現的問題,確保試點工作按時限要求順利有序推進。

(五)加強培訓,提升能力。充實醫保基金監管力量,加強業務培訓,發揮第三方力量引智引技作用,推進監管隊伍專業化、規范化、職業化。加強基金監督隊伍作風和紀律建設,打造公正廉潔、執法為民、敢于擔當的基金監督體系。

附件:張掖市醫保基金監管方式創新試點工作領導小組名單及成員單位職責

附件

張掖市醫保基金監管方式創新

試點工作領導小組名單及成員單位職責

為加快推進張掖市醫保基金監管方式創新試點工作,經研究,決定成立張掖市醫保基金監管方式創新試點工作領導小組,組成人員名單及成員單位職責如下:

一、組成人員

 長:王向機  副市長

副組長:婁金華  市醫療保障局局長

張曉龍  市政府辦公室副主任

 員:李志民  市中級人民法院正縣級審判員

徐宏繼  市人民檢察院副檢察長

梁順海  市財政局副局長

王澤民  市公安局刑警支隊副支隊長

鄭岳邦  市衛生健康委副主任

王維力  市審計局副局長

李兆軍  市市場監管局副局長

張奮杰  市醫療保障局副局長

領導小組辦公室設在市醫療保障局,婁金華同志兼任辦公室主任,張奮杰同志兼任辦公室副主任,具體負責指導、協調和組織全市醫保基金監管方式創新試點工作,統籌開展具體事項的檢查和督辦。領導小組成員如有變動,由成員單位接任工作的同志自行替補,不再行文。

二、成員單位工作職責

市醫療保障局:承擔領導小組辦公室日常工作,擬定總體實施方案,抓好工作統籌協調,在國家、省醫保部門和市政府指導下有序開展工作;組織開展試點工作指導檢查和督察督辦工作,定期向國家、省醫保部門和市政府報告工作進展和成效,及時研究解決試點中存在的困難和問題,統籌推進試點工作各階段任務落實。

市中級人民法院:負責依法對欺詐騙取醫保基金的案件進行審理。

市人民檢察院:負責依法對公安機關偵查的欺詐騙取醫保基金案件進行審查,決定是否逮捕、起訴。

市公安局:負責依法對醫保行政部門移送或報案的涉嫌醫保基金詐騙案件進行查處。

市財政局:負責落實全市醫保基金監管方式創新試點工作保障經費,指導縣區做好經費保障工作。

市衛生健康委:負責依法對全市醫療機構診療行為進行監督檢查,加強醫護人員業務培訓,規范醫療機構診療行為,對違規違紀的單位和個人進行行政查處。

市審計局:負責依法對全市醫保基金政策執行情況、資金管理使用情況以及對存在重大問題的醫保經辦機構和定點醫療機構基金管理使用情況進行審計和監督。

市市場監管局:負責依法對違反醫藥價格和醫療服務價格、欺詐騙取醫保基金的行為進行查處。

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